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B come…..

Quando pensiamo al calcio ci viene sempre in mente il campionato di serie A, quello delle grandi squadre, della Juventus con CR7, dell’Inter di Spalletti o del Napoli, pochi pensano alle squadre minori che con più o meno fortuna si confrontano con i grandi club.

L’emofilia A è come questo campionato comprende i grandi club, gli emofilici gravi (con o senza inibitori), a cui si dedica la maggior parte del tempo per motivi clinici e di ricerca, poi ci sono le squadre di media classifica, che si trovano al limite, con un piede in Europa League e uno nella parte più bassa del tabellone. Sono queste un po’ come gli emofilici moderati, a volte più simili ai gravi, a volte più simili ai lievi. E infine nella parte più bassa della classifica ci sono le squadre più piccole, i club di periferia che giocano il loro dignitoso campionato, ma che di cui ci si accorge solo quando riescono a compiere un’impresa eccezionale come battere la capo-classifica. E così sono i nostri emofilici lievi che rimangono silenti e lontani dai centri emofilia fintanto che non succede qualcosa, come ad esempio un sanguinamento improvviso, che li riporta all’attenzione del clinico. Comunque sia e in qualsiasi posto della classifica si trovino, questi pazienti “giocano” nel campionato più importante. I pazienti affetti da emofilia A sono quelli a cui si dedica più tempo, sono anche i più numerosi e quelli che presentano più problematiche.

Esiste però anche la serie B nel calcio, è un campionato divertente, ricco di squadre che garantiscono spettacolo e danno soddisfazione ai loro tifosi, non vinceranno la Champions (ma su questo noi tifosi Juventini potremmo parlarne  a lungo…), ma vincono comunque nel cuore dei loro sostenitori, per loro sono importanti. E sono importanti i pazienti affetti da emofilia B. Sono pochi, spesso hanno un fenotipo emorragico meno impegnativo di quelli affetti da emofilia A, ma come questi hanno comunque bisogno di cure e attenzione da parte di tutti, clinici, ricercatori e caregivers in genere.

Se ne parla sì poco, ma per fortuna negli ultimi anni anche per loro sono stati fatti passi avanti nell’ambito della ricerca clinica e di laboratorio. I pazienti affetti da emofilia B vengono suddivisi in base alla gravità del difetto in gravi, moderati e lievi e come avviene per chi presenta un deficit di FVIII, anche nel loro caso si provvede ad instaurare un regime di trattamento sostitutivo con il fattore carente in regime di profilassi o a domanda.

Fino a poco tempo fa, contrariamente a quanto avveniva per l’emofilia A, un solo farmaco sostitutivo di origine ricombinante era disponibile per questi pazienti. La scelta terapeutica si limitava quindi all’uso di un plasmaderivato o di quest’unico ricombinante.

Oggi non è più così! In pochissimo tempo sono stati commercializzati altri concentrati di origine ricombinante, tradizionali o long-acting. Di questi ultimi ne abbiamo ora a disposizione due, mentre il terzo è in fase di uscita sul mercato Italiano.

Nel caso dell’emofilia B i farmaci a lunga emivita sono veramente tali, contrariamente a quanto accade per i concentrati di FVIII. Le infusioni vengono notevolmente ridotte e i pazienti possono essere trattati in media una volta ogni 7,10 o 14 giorni in funzione delle caratteristiche di ogni singolo paziente (età, attività, ABR, ecc).

Come mai tanta differenza tra i due tipi di concentrato? Mentre nell’emofilia A con un farmaco a lunga emivita al massimo si riescono ad ottenere infusioni successive con un intervallo di 96h, qui riusciamo ad avere dalle 2 alle 4 infusioni al mese?

La risposta è nella cinetica di distribuzione del farmaco e nella biologia molecolare che caratterizza il gene che codifica per il FIX. La cinetica diversa rispetto a quella presentata dal FVIII garantisce un persistenza più lunga del FIX nell’organismo, che aiuta a raggiungere un’emivita prolungata a questi nuovi farmaci, le cui modifiche strutturali già avevano contribuito a garantire.

Il gene che codifica per il fattore IX è inoltre un gene piccolo, le dimensioni sono cinque volte inferiori rispetto a quelle del FVIII, per questo la terapia genica per il trattamento dell’emofilia B è molto più avanti rispetto a quello per l’emofilia A. Le ridotte dimensioni del gene permettono infatti un più facile utilizzo dei vettori virali per il trasferimento del gene nell’organismo umano.

Pochissimi sono i pazienti affetti da emofilia B con inibitori. Tale complicanza è spesso peggiore rispetto a quello che accade nei pazienti con emofilia A, oltre alle problematiche date dalla difficoltà di gestione dei sanguinamenti, alcune volte tali pazienti vanno incontro a reazioni anafilattiche anche gravi in seguito ai trattamenti di immunotolleranza tentati per eradicare l’inibitore. Gestire un paziente B con inibitori può quindi essere un’impresa molto difficile, se si sviluppa un’anafilassi non resta altro da fare che trattare il paziente in profilassi con il FVII ricombinante attivato (rFVIIa). Fortunatamente ora, anche per questo strettissimo gruppo di pazienti, la ricerca sta cominciando a dare dei buoni frutti, sono infatti ben avviati gli studi sui farmaci sottocute fitusiran, concizumab e altri, che parimenti all’emicizumab nell’emofilia A, daranno a questi soggetti un’alternativa terapeutica finora carente.

Giocare in serie B non quindi sempre è un male! A volte anche se non se ne parla si sta giocando bene. Nel caso dell’emofilia B i passi avanti sono stati molti e molti altri arriveranno.

 

Dr.ssa Samantha Pasca

Centro Emofilia di Padova

 

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