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EMOFILIA A IL DIALOGO CONTINUA

La pandemia da Coronavirus che imperversa in tutto il mondo ormai da molti mesi ha costretto tutti a rivedere i comportamenti di vita e, per quel che riguarda le nostre categorie, a ridimensionare incontri, meeting e convegni.
Ci si è così inventati incontri definiti “Streeming on line”.
Faremmo torto ai molti (case farmaceutiche in special modo) che li hanno organizzati, se non scrivessimo che tutti in qualche modo sono stati importanti ed utili per continuare un dialogo sulla cura, sulle nuove terapie, in pratica, racconti sulla quotidianità, nonostante il Coronavirus.
Abbiamo scelto così quello che si è svolto con il patrocinio di molte associazioni con in testa Fedemo e Fondazione Paracelso, con il contributo di Roche, al quale hanno partecipato molti rappresentanti di associazioni ed in rappresentanza dei medici, il dott. Giancarlo Castaman responsabile del Centro di riferimento Regionale della Toscana per le coagulopatie congenite di Firenze e la dottoressa Angiola Rocino del Centro Emofilia e Trombosi dell’ospedale S. Giovanni Bosco di Napoli. Per le associazioni la presidente di Fedemo Cristina Cassone ed Andrea Buzzi presidente della Fondazione Paracelso.

Lo abbiamo scelto perché il titolo era: “Emofilia, il dialogo continua”.
In realtà il vero titolo era: “cosa voglio chiedere al mio medico su…”
Lo spazio come sempre tiranno ci ha in qualche modo costretti a sintetizzare l’incontro concentrando la nostra attenzione su alcune domande rivolte soprattutto al dott. Castaman ed alla dottoressa Rocino.
Naturalmente la prima domanda faceva richiesta di risposta sull’attualità della terapia dell’emofilia.

L’ATTUALITA’ DELLA TERAPIA DELL’EMOFILIA
In questo caso specifico la domanda è stata rivolta al dott. Giancarlo Castaman il quale ha così risposto:
“La terapia dell’emofilia è sempre stata considerata come una terapia sostitutiva quindi dobbiamo dare il fattore carente o fattore VIII o IX attraverso la via endovenosa.
Tradizionalmente abbiamo avuto dei concentrati inizialmente plasmaderivati e poi ricombinanti che erano stati disegnati per quell’epoca per trattare l’emorragia più che pensare di concepire il concetto di profilassi.
Dopo di che proprio per cercare di diminuire il numero di infusioni, di prolungare la vita del fattore carente quando veniva somministrata per via endovenosa, si è cercato di modificare queste molecole di fattore VIII e IX perché vivessero più a lungo e quindi proteggessero di più e quindi fossero più idonee alla profilassi e quindi fossero più confortevoli per il paziente e familiari laddove si riducesse in maniera significativa il numero di infusioni.
Così sono arrivati i long acting sia per il fattore VIII che per il IX, la differenza fondamentale è che mentre per il fattore IX è stato possibile ottenere un allungamento dell’emivita anche di 4-5 volte rispetto al fattore tradizionale, questo non accade per l’emofilia A quindi fattore VIII laddove appunto l’allungamento attuale dell’emivita è 1.5 volte l’emivita del fattore VIII normale. Questo in qualche modo consente di risparmiare il numero delle infusioni, consente anche in accordo con le esigenze del paziente, lo stile di vita, l’età, la situazione articolare ecc, di poter disegnare anche dei progetti e dei programmi di profilassi più adeguati al singolo caso.
Questa è la classica terapia sostitutiva che tramite anche queste modifiche cerca anch’essa di potenziare quello che è l’approccio della profilassi cioè prevenire piuttosto che dover sempre rincorrere l’evento emorragico che si è verificato.
Infine, parliamo solo di farmaci attualmente registrati in uso in Italia, c’è la cosi detta terapia sostitutiva che attualmente si limita all’anticorpo monoclonale emicizumab che ha la capacità di simulare in qualche modo l’azione del fattore VIII e quindi solo per i pazienti con emofilia A.
inizialmente questa terapia è stata disegnata per venire in contro ad uno dei grandi problemi rimasti nell’emofilia che è l’insorgenza dell’inibitore, questo farmaco si è dimostrato in grado di sfuggire all’azione dell’anticorpo inibitore contro il fattore VIII e in qualche modo è in grado ripristinare un certo grado di coagulazione e quindi ridurre il rischio emorragico nei pazienti con inibitore che avevano come alternativa solo la possibilità di utilizzare l’immunotolleranza che non sempre è efficace al 100% e comunque di utilizzare agenti bypassanti che imponevano infusioni più volte alla settimana e senza aver la garanzia di coprire al 100% il rischio emorragico.
È chiaro che la terapia alternativa non sostitutiva per via sottocutanea con ridotti numeri di iniezioni per il paziente rappresenta uno scenario estremamente appetibile sia per il paziente che per il medico laddove appunto come nel settore degli inibitori ha dimostrato una chiara efficacia e superiorità rispetto al trattamento tradizionale.
E poi questa si è recentemente registrata come terapia anche per i pazienti con emofilia A senza anticorpi inibitori, sempre pazienti gravi con fattore VIII inferiore all’1%, in qualche modo per avere una profilassi quanto meno simile ai prodotti tradizionali ma in maniera più confortevole per pazienti e familiari e in particolar modo l’ambito pediatrico rappresenta un problema significativo”.

SICUREZZA ED EFFICACIA DEI NUOVI FARMACI
La dottoressa Rocino ha risposto ad alcune domande iniziando dalla prima che tratta l’argomento dei nuovi farmaci

È favorevole, chiede un paziente, a sostituire la profilassi classica con l’infusione sotto cute? E se ha la stessa efficacia.
“Sono favorevole ma lo sono per pazienti selezionati, i quali possono realmente giovarsi di questo cambiamento di approccio alla terapia di profilassi.
E questi secondo me sono quelli che hanno difficoltà di accesso venoso. Sono altrettanto favorevole per i bambini che hanno difficoltà di accesso venoso.
Per quello che riguarda questo particolare gruppo di pazienti, come medico mi sento di dover precisare a tutti loro che dell’efficacia a lungo termine della profilassi con l’Emicizumab noi al momento non abbiamo evidenze a lungo termine, mentre sappiamo soprattutto per l’attività cominciata dai nostri colleghi svedesi 40 anni fa che la terapia sostitutiva con fattore VIII in profilassi è efficace nella prevenzione dell’artropatia cronica, seppure però dei limiti, perché non è che riusciamo al 100% a prevenire l’artropatia cronica, degli sanguinamenti intercorrenti ci sono sempre solo per il fattore VIII emivita standard, ci sono anche con l’emicizumab e ci sono anche con la terapia genica. Per cui quelli che possono essere i reali vantaggi a lungo termine dell’emicizumab e della terapia genica nel prevenire l’artropatia cronica noi oggi non siamo in grado di dare risposte che siano vere dal punto di vista scientifico”.

Dovrei iniziare il trattamento con Emilibra. Può convivere questa terapia con il fattore VIII emoderivato?
“Le dirò di più. Ci saranno occasioni in cui dovrà convivere la terapia con il fattore VIII.. non ha importanza che sia plasmaderivato o ricombinante e questo avverrà ogni qual volta ci sarà un episodio emorragico in corso tra …. e emilibra, se si tratta di un episodio emorragico di una certa ….. e sicuramente dovranno convivere in caso lei abbia bisogno di un intervento chirurgico.
Ci sono tanti piccoli interventi in cui non è necessario ricorrere al trattamento con il fattore VIII ma ci sono degli interventi più rischiosi che noi chiamiamo interventi di chirurgia maggiore che possono essere quelli che intervengono sull’apparato muscolo scheletrico tipo una protesi, dove il fatto che lei sia già in profilassi con l’emilibra non la garantirà sufficientemente e quindi l’intervento dovrà ricevere del fattore VIII, salvo poi a riprendere rapidamente la profilassi con l’emilibra o addirittura senza sospenderla mai.
Se non è soddisfatto della mia risposta me lo dica”.

Avevo sentito dire che potevano esserci rischi di tipo trombotico.
“Questa è una fake news, perché il fattore VIII “spiazza” immediatamente l’emilibra, quindi un effetto si sommazione ai fini del rischio trombotico non si verifica perché appena arriva il fattore VIII l’emicizumab va via, ciononostante siccome non abbiamo tutta questa esperienza a lungo termine, la nostra osservazione, la nostra attenzione a tutto ciò che succede dovrà essere sempre puntuale e ravvicinata nel tempo ma se lei dovesse avere un episodio emorragico tale da dover richiedere il fattore VIII o dovesse andare incontro ad un intervento chirurgico, sicuramente lei sarà sotto stretto controllo del suo medico”.

In caso di trauma, per un paziente trattato con terapia non sostitutiva, come ci si comporta?
“Secondo me dipende dall’entità del trauma. Potrebbe darsi che nonostante questo trauma grazie all’azione protettiva dell’emicizumab non avvenga nulla, può darsi però anche che invece un episodio emorragico si verifichi e allora la risposta è, e qui sembrerò di parte, di rivolgersi sempre precocemente al suo Centro e di chiedere al suo medico come comportarsi”.

In caso di emergenze… Pronto soccorso ecc..?
“Noi abbiamo emanato come AICE delle indicazioni ben precise per i medici del Pronto Soccorso, sia per i pazienti che ricevono l’emilibra avendo inibitore sia per quelli che non lo hanno, avendo fatto questa operazione noi speriamo che i medici del Pronto Soccorso che accoglieranno questi pazienti, abbiamo ben repito quelle che sono le nostre indicazioni.
La cosa più importante però è che il paziente abbia sempre con sé, nel momento in cui si reca al Pronto Soccorso, quel documento che prossimamente sarà un APP per il telefono che è collegata al registro dell’AICE, da cui il medico del PS potrà dedurre tutte quelle che sono le sue problematiche gestionali”.