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VACCINAZIONI CONTRO IL COVID19

Il Covid-19 è ben lungi dall’essere eradicato, ma il primo vaccino Covid-19 è stato ormai approvato nel Regno Unito, nell’Unione Europea, in Canada e negli Stati Uniti, e nel Regno Unito le vaccinazioni sono cominciate l’8 dicembre 2020.
Altri vaccini sono stati approvati negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in India.
Sono imminenti approvazioni in altri Paesi così come pure l’arrivo di altri vaccini efficaci. Il successo delle campagne di vaccinazione dipenderà dal numero di persone effettivamente vaccinate. La popolazione vaccinata limiterà la diffusione del virus SARS-CoV-2.
Insieme alle sfide logistiche di una vaccinazione su larga scala, una buona informazione, la comprensione e la fiducia nei vaccini determineranno la loro adozione da parte dell’intera popolazione.
Vi sono persone che nutrono dubbi sull’efficacia e la sicurezza dei vaccini o che non riconoscono il bisogno di essere vaccinate, sia per legittime preoccupazioni, sia per la mancanza di una corretta informazione.
I pazienti con emofilia o altre patologie emorragiche non fanno eccezione a questa realtà.
Presentiamo qui una prospettiva fattuale per aiutare gli operatori sanitari e le persone con disordini emorragici ad assumere decisioni informate sulla vaccinazione.
Il razionale sottostante alla vaccinazione è fornire una protezione a tutte le persone vaccinate contro il virus SARS-CoV-2.
Tale protezione si ottiene stimolando il sistema immunitario a produrre anticorpi contro il virus e a sviluppare linfociti che conservino la memoria e la capacità di contrastare il virus per lungo tempo. Gli individui contagiati da SARS-CoV-2 sviluppano lo stesso tipo di risposta al virus, ma possono presentare complicazioni gravi e potenzialmente fatali.
Il vaccino agisce come un innesco per il sistema immunitario, stimolandolo a reagire e a produrre anticorpi protettivi senza causare la malattia.
La vaccinazione consiste nell’esporre il sistema immunitario di chi vi viene sottoposto a proteine strutturali del virus che stimolano una risposta.
Ciò si ottiene somministrando proteine virali (vaccini proteici) o informazioni genetiche che codificano per tali proteine (RNA messaggero) che inducono le cellule della persona vaccinata a produrre le proteine del virus (vaccini mRNA) oppure utilizzando un altro virus attenuato in cui sono state introdotte le proteine del virus SARS-CoV-2 (vaccini a vettore). I primi due vaccini approvati sono vaccini mRNA.
Indurre le cellule a produrre proteine virale mima ciò che fa il virus nel corso dell’infezione naturale per replicarsi, ma senza provocare morbidità.
I vaccini mRNA non contengono il virus vivo e non comportano il rischio di provocare la malattia nella persona vaccinata. Inoltre, l’mRNA del vaccino non entra nel nucleo della cellula e non intacca il DNA della persona né interagisce con esso.
La tecnologia dell’mRNA è stata studiata per oltre un decennio, cosa che ha contribuito a velocizzare lo sviluppo del vaccino.
Cosa importante, i vaccini attualmente in corso di approvazione sono stati valutati in decine di migliaia di studi clinici mondiali e non ci sono state serie reazioni avverse. Si possono considerare estremamente sicuri.
I pazienti con emofilia non presentano un aumentato rischio di contrarre il virus e di sviluppare il COVID-19; tuttavia, se sviluppano la malattia e se si rende necessario il ricovero in ospedale, il trasferimento in terapia intensiva, la ventilazione e la gestione sono molto complesse.
Sebbene recenti e ampi studi clinici non abbiano incluso pazienti con emofilia o malattie emorragiche ereditarie, questi pazienti devono essere vaccinati come chiunque altro. Tuttavia, vi sono rilevanti informazioni aggiuntive che vengono precisate qui di seguito.

UN GRUPPO DA CONSIDERARE PRIORITARIO
1. Le persone affette da disordini emorragici non presentano un rischio aumentato di contrarre il COVID-19 o di sviluppare una forma grave della malattia, e quindi non sono considerate un gruppo prioritario per la vaccinazione.
Alle persone con emofilia verranno applicate le regole di selezione generale. I pazienti con emofilia che rientrano nei gruppi a rischio in base alla loro età, stato di salute o professione verranno vaccinati seguendo le priorità della popolazione generale con pari profilo di rischio.
2. Al momento non c’è ragione di scegliere un tipo particolare di vaccino per i pazienti con disordini emorragici.
Alcuni dei vaccini in fase di sviluppo e uno di quelli appena approvati nel Regno Unito e in India (Oxford University/AstraZeneca ChAdOx1 nCoV-19 o AZD1222) usano un adenovirus.
L’adenovirus non ha nulla a che vedere con i virus adeno-associati (AAV) e non viene utilizzato per la terapia genica, quindi non ci sono controindicazioni all’impiego nella popolazione con disordini emorragici.
Al momento non ci sono sperimentazioni cliniche di vaccini contro SARS-CoV-2 che impiegano AAV virus, ma in futuro potrebbe essere necessaria una certa cautela.
Le persone con disordini emorragici che stanno prendendo in considerazione una futura terapia genica con AAV o che vi si sono sottoposte in passato dovrebbero evitare futuri vaccini che usano AAV modificati. Questo tipo di virus è ampiamente utilizzato come vettore per i trattamenti di terapia genica.
3. Il vaccino va somministrato per via intramuscolare.
Se possibile, vanno utilizzati aghi gli aghi più piccoli disponibili (25-27). Alcuni vaccini vengono somministrati con una propria combinazione ago-siringa, per cui l’uso di un ago alternativo potrebbe non essere possibile o praticabile.
Dopo l’inoculazione, bisogna esercitare localmente una pressione per almeno 10 minuti al fine di ridurre il sanguinamento o il gonfiore. Si raccomanda inoltre l’auto-ispezione/palpazione dell’area di inoculazione dopo qualche minuto e a distanza di 2-4 ore per accertarsi che non ci sia un ematoma tardivo. Il fastidio nel braccio per 1-2 giorni dopo l’inoculazione non costituisce motivo di allarme a meno che non sia accompagnato da gonfiore. Qualsiasi evento avverso (quali ematoma, reazione allergica) va riferito al centro emofilia.

L’IMPORTANZA DELL’INFORMAZIONE CORRETTA
Ai pazienti va fornita preliminarmente l’indicazione di contattare immediatamente il proprio medico o di recarsi subito presso il pronto soccorso più vicino in caso di reazione allergica (febbre, calore, arrossamento, rash cutaneo con prurito, respiro affannoso, gonfiore del volto o della lingua), sintomi che possono rappresentare un rischio per la vita.
I pazienti con una storia di reazioni allergiche a concentrati della coagulazione a emivita prolungata contenenti polyethylene glycol (PEG) devono discutere la scelta del vaccino con il loro medico perché alcuni vaccini contengono PEG come eccipiente.
Le persone con emofilia e altri disordini emorragici che hanno una storia di reazioni allergiche o anafilattiche a prodotti emoderivati, compresi i concentrati di fattori, plasma e crioprecipitati, ma che in precedenza non hanno avuto reazioni a vaccinazioni, non presentano un rischio aumentato di reazione al vaccino COVID-19 rispetto alla popolazione generale.
4. Siamo consapevoli che molte persone con disordini emorragici non hanno accesso immediato a terapie emostatiche prima della vaccinazione.
In questi casi, si faccia ogni sforzo possibile per accedere ai programmi di aiuti umanitari della WFH o ad altri fattori della coagulazione. In alternativa, si seguano le indicazioni sopra esposte per assicurarsi che venga utilizzato l’ago più piccolo possibile e si eserciti una pressione per non meno di 10 minuti.
5. Nei pazienti con emofilia grave/moderata o con malattia di von Willebrand (VWD) di tipo 3 (indipendentemente dal fatto che seguano abitualmente un programma di profilassi o di trattamento on demand) l’inoculazione deve essere effettuata dopo la somministrazione di FVIII o FIX o di prodotto contenente fattore von Willebrand, a seconda dei casi. Dalle osservazioni, non risulta che le vaccinazioni favoriscano la formazione di inibitori contro il FVIII o il FIX nei pazienti con emofilia. In particolare, i vaccini contro i virus a genoma RNA (influenza, parotite, morbillo, rosolia) come il SARS-CoV-2 non hanno incrementato la formazione di inibitori nei modelli animali.
Anche i pazienti con emofilia lieve con fattori basali di FVIII o FIX sotto il 10% potrebbero aver bisogno prima della vaccinazione di trattamento emostatico e devono consultare il proprio centro emofilia. Per i pazienti con livelli basali di FVIII o FIX sopra il 10%, non è richiesta una copertura emostatica.
Allo stesso modo, i pazienti in emicizumab (con o senza inibitore) possono essere vaccinati tramite iniezione intramuscolare senza ulteriore protezione emostatica. A seconda dei loro livelli di attività basale del VWF, i pazienti con VWD di tipo 1 o 2 dovrebbero usare terapie (ossia, DDAVP se disponibile, acido tranexamico) previo consulto con il loro centro emofilia.
Tutti i pazienti con disordini emorragici (compresi quelli con trombocitopenia e/o disordini piastrinici funzionali) devono essere vaccinati. Il supporto emostatico dipenderà dalla gravità del disordine e va deciso previo consulto con il centro emofilia.
6. Non ci sono specifiche controindicazioni alla vaccinazione legate alle complicanze dell’emofilia e altri disordini emorragici o alle loro terapie.
Immunotolleranza, trattamento di epatite C e HIV e altre condizioni non presentano controindicazioni alla vaccinazione. Tuttavia, la Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency del Regno Unito e i Centers for Disease Control and Prevention consigliano cautela nell’uso di vaccini Pfizer/BioNtech in persone con una storia di significative reazioni allergiche.
Specifiche raccomandazioni per persone con una storia di reazioni allergiche/anafilattiche sono disponibili negli avvertimenti pubblicati da entrambe le agenzie. Altre potenziali controindicazioni devono essere discusse individualmente con il medico perché le raccomandazioni cambiano nei differenti ordinamenti a causa della mancanza di dati in sottopopolazioni specifiche (quali donne incinte o in fase di allattamento al seno).
7. La vaccinazione non è controindicata per pazienti in terapia con agenti immunosoppressivi (cortisone, altri farmaci immunosoppressori), ma la loro risposta immune e la protezione da infezioni potrebbe risultarne ridotta.
8. Per i partecipanti a studi clinici, la vaccinazione deve essere discussa con gli sperimentatori dello studio, che devono esserne informati.
9. È importante che i centri emofilia, in stretta collaborazione con le associazioni dei pazienti, si attivino per informare i pazienti sui vaccini e collaborino a un efficace programma vaccinale.
La vaccinazione contro il COVID-19 è un’importante sfida per la salute pubblica, compresa la comunità dei pazienti con malattie emorragiche ereditarie. È fondamentale assicurare un programma di vaccinazione rapido ed efficace che veda l’adesione del massimo numero di pazienti adeguatamente informati in tutto il mondo.
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Bibliografia:
Radoslaw Kaczmarek, Magdy El Ekiaby, Daniel P. Hart , Cedric Hermans, Mike Makris, Uwe Schlenkrich, Brian O’Mahony, David Page, Flora Peyvandi, Steven W. Pipe, Mark W. Skinner, Amanda Bok, Glenn F. Pierce, Alok Srivastava, Declan Noone, Thomas Sannié, the World Federation of Hemophilia (WFH), European Association for Haemophilia, Allied Disorders (EAHAD), European Haemophilia Consortium (EHC), U.S. National Hemophilia Foundation (NHF).

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