Il Centro Emofilia e Trombosi “Angelo Bianchi Bonomi” di Milano è uno dei più importanti Centri italiani ed europei per la cura dell’emofilia. In questi ultimi tempi è stato oggetto di notevoli cambiamenti; nostro dovere di informatori era, quindi, rivolgere alcune domande a Flora Peyvandi, primario della Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Medicina Generale – Emostasi e Trombosi presso la Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, professore ordinario di Medicina Interna presso l’Università degli Studi di Milano e direttore del Centro, per fare il punto sull’attuale situazione del Centro Emofilia e Trombosi.
Prima di rivolgerle alcune domande, abbiamo ritenuto importante presentare l’attività diagnostica e terapeutica svolta presso il Centro.
Il Centro Emofilia e Trombosi “Angelo Bianchi Bonomi” rivolge la sua attività ambulatoriale di cura e trattamento a persone di tutte le età, partendo dall’età neonatale e dal bambino passando attraverso l’età adulta fino ad arrivare all’anziano. E’ uno dei più importanti centri in Europa per la diagnosi e la cura delle malattie emorragiche, in grado oggi di fornire un ampio ventaglio di prestazioni, sia diagnostiche che terapeutiche per intervenire direttamente sulle malattie emorragiche, come l’emofilia e la trombosi.
Dispone di laboratori specialistici per la diagnosi di coagulopatie, sia attraverso test biochimici che analisi genetiche dei fattori della coagulazione.
Vengono ottimizzate e validate nuove metodologie per lo studio delle diverse patologie trattate, non solo a fini assistenziali, ma anche a scopo di ricerca. Si svolgono inoltre sperimentazioni cliniche volte allo studio delle basi molecolari e dei meccanismi fisiopatologici della malattia, dei fattori di rischio, dell’ottimizzazione della terapia medica e delle complicanze delle malattie emorragiche e trombotiche.
L’alta specializzazione dell’équipe consente di attivare percorsi specifici per: la diagnosi, l’identificazione e la caratterizzazione della malattia, indagandone le cause genetiche e/o acquisite; la somministrazione, il tipo e la durata della terapia, dando indicazioni per l’eventuale trattamento profilattico; l’eventuale estensione delle indagini ai familiari.
I pazienti sono seguiti mediante visite di follow-up periodiche a carattere multidisciplinare mirate ad affrontare i vari aspetti e complicanze della malattia. Sono coinvolti specialisti ematologi, ortopedici, fisioterapisti, pediatri, ginecologi, epatologi, infettivologi, cardiologi e chirurghi.
Il Centro fornisce un servizio di consulenza genetica e un supporto per la diagnosi di portatrice, per la diagnosi prenatale, e per la diagnosi genetica di preimpainto.
In caso di necessità i pazienti possono essere ricoverati presso il reparto di Medicina Generale Emostasi e Trombosi.
Gli ematologi, i biologi e i tecnici di laboratorio del Centro garantiscono un servizio di reperibilità 24 ore su 24, 365 giorni all’anno per i pazienti affetti da coagulopatie a carattere emorragico o trombotico, per i pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO) e per i pazienti con patologie di pertinenza specifica, effettuando anche consulenze diagnostiche e terapeutiche ad altri reparti e ospedali.
Ricerca e formazione
Già dalla fine degli anni ’60, quando è stato fondato dai professori Nicola Dioguardi e Pier Mannuccio Mannucci, il Centro ha ottenuto eccellenti risultati in tutti i suoi ambiti con il raggiungimento di importanti obiettivi. Ne sono testimonianza le numerosissime pubblicazioni sulle maggiori riviste scientifiche internazionali di medicina interna e di ematologia fra cui Lancet, New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine e Blood.
Il Centro è impegnato nella formazione di medici in diverse specialità, biologi, biotecnologi e tecnici di laboratorio grazie alle convenzioni esistenti con le scuole di Specializzazione in Medicina interna, Ematologia, Geriatria, Allergologia e Immunologia Clinica dell’Università degli Studi di Milano, oltre alle attività di tutoraggio per lo svolgimento di tesi di Laurea e tirocini in Medicina e Chirurgia, Biotecnologie, Biologia, Tecniche di laboratorio biomedico e dottorati di ricerca.
Un Master universitario in Ricerca Clinica è attivo già da alcuni anni, ha una durata di 12 mesi, per il quale è garantito un servizio di tutor ai partecipanti.
In qualità di centro collaboratore della Federazione Mondiale dell’Emofilia (WFH) si occupa, inoltre, della formazione di medici e laboratoristi provenienti da tutto il mondo all’interno del programma di Gemellaggio (Twinning program).
Il Centro ospita anche medici e laboratoristi all’interno dei programmi di formazione promossi da Società scientifiche internazionali di emostasi e trombosi, quali la Società Internazionale di Emostasi e Trombosi (ISTH) di cui la Porf.ssa Peyvandi è presidente-eletto e collabora con l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per i programmi di standardizzazione del controllo di laboratorio per la terapia anticoagulante orale.
Professoressa Peyvandi può descrivere ai nostri lettori la situazione attuale del Centro da lei diretto?
“Premetto che recentemente il nostro Centro ha vissuto dei cambiamenti notevoli.
Due persone di grande valore e che svolgevano la loro attività clinica al centro da diversi anni, le dottoresse Elena Santagostino ed Elisa Mancuso hanno scelto nuove strade. La Dr.ssa Santagostino ha iniziato la sua attività presso un’azienda farmaceutica e la Dr.ssa Mancuso ha cambiato struttura ospedaliera, andando in una struttura privata, interessandosi sempre di emofilia.
Come tutti i cambiamenti, questa nuova situazione ci ha permesso di capire cosa mancava, cosa poteva essere migliorato e come potevamo sopperire alla conoscenza che queste due nostre colleghe avevano sviluppato in tutti gli anni della loro permanenza al Centro.
La prima cosa che dovevo fare era quella di trovare un aiuto per il coordinamento di tutta l’attività ambulatoriale del Centro e anche del personale. Un aiuto l’ho trovato nella dottoressa Ida Martinelli che è esperta di trombosi ma è anche un’ematologa di fama internazionale e che presta la sua attività presso il nostro centro ormai da molti anni e quindi ha una conoscenza approfondita di tutte le necessità del Centro.
La partenza della Dr.ssa Santagostino ha cambiato il mio approccio verso il centro. Prima vivevo indirettamente tramite Elena, tutto quello che avveniva al Centro. Ora, sono molto più presente all’interno del Centro, per esempio tutti i martedì visito i pazienti emofilici, che vengono per i check-up o per il piano terapeutico e l’eventuale passaggio a farmaci nuovi. Comunque, i pazienti sanno che in qualunque momento possono avere un colloquio con me previo appuntamento.
Nell’attuale struttura del centro, ho inserito una figura accademica che è quella della dottoressa Roberta Gualtierotti, un’internista con un back-ground reumatologico. Questa mia scelta è avvenuta ancora prima che avvenisse il cambiamento perché secondo me il mondo dell’emofilia sta cambiando e cambierà ancora moltissimo nel futuro, con l’arrivo dei nuovi farmaci e con la terapia genica. Gli eventi emorragici, per fortuna, saranno sempre di meno, quindi siamo obbligati ad avere una visione evolutiva del Centro emofilia. I pazienti devono e dovranno essere valutati in modo differente. Quindi avevo bisogno di una figura professionale che fosse esperta nella valutazione dello stato infiammatorio delle articolazioni, che sono l’organo bersaglio degli eventi emorragici spontanei nei pazienti emofilici. L’assunzione della dottoressa Roberta Gualtierotti è stato un passo fondamentale perché è una figura universitaria che fra pochi anni diventerà professore associato di medicina interna. Esegue unitamente a me le visite ambulatoriali valutando tramite ecografia le articolazioni dei pazienti che principalmente sono curati con i nuovi farmaci, verificandone l’efficienza e verificando che le micro emorragie siano completamente scomparse e che conseguentemente i pazienti siano completamente protetti.
Ho un progetto che voglio sviluppare insieme a ortopedici, fisiatri, fisioterapisti e neurochirurghi e un gruppo di matematici e informatici per cercare di fare una valutazione del paziente in modo personalizzato e digitale.
Cosa vuol dire questo? Abbiamo già eseguito centinaia di ecografie per verificare la presenza/assenza di micro sanguinamenti a livello articolare. Poi in collaborazione con gli informatici e con aziende della telecomunicazione stiamo sviluppando un’applicazione per smartphone che funzioni come “ecografo” per essere utilizzato direttamente dal paziente sull’articolazione dolorante e trasmettere in tempo reale le immagini al medico referente che valuterà l’eventuale sanguinamento.
Purtroppo, la pandemia COVID ha ulteriormente posticipato questo progetto che avevo pianificato 2/3 anni fa. Ora sto cercando di accelerare l’attuazione di questo progetto, coinvolgendo il nostro ortopedico di riferimento, Il Dott. Solimeno, conosciuto da tutti i nostri pazienti e molto apprezzato a livello mondiale come esperto di chirurgia ortopedica in pazienti emofilici, i suoi collaboratori, tra cui il Dott. Aquati e la nostra fisioterapista Elena Boccalandro Tutto ciò per formare un gruppo di lavoro sul versante muscolo-scheletrico
Inoltre, sto lavorando insieme alla dottoressa Roberta Gualtierotti con gli informatici dell’università di Milano per spingere molto sull’aspetto della medicina a distanza e cercare con la telecomunicazione di migliorare la diagnosi e la cura.
Attualmente, il team del centro comprende la dottoressa Eugenia Biguzzi, esperta della malattia di von Willebrand ma che, essendo una brava ematologa si sta interessando anche ai pazienti emofilici e alle loro visite di check-up; inoltre nello staff c’è anche la dottoressa Simona Siboni, ematologa che da anni lavora nel nostro Centro con una grande esperienza nella cura delle malattie emorragiche.
Un altro medico del centro è il dottor Andrea Artoni che si interessa particolarmente delle prime visite che coinvolgono bambini che sperimentano le loro prime manifestazioni emorragiche ed il dottor Simon Braham che lavora con noi da alcuni anni e che si interessa particolarmente di check up e farmaci nuovi.
C’è poi un team di internisti e laboratoristi che svolgono un’attività fondamentale sia di assistenza che di ricerca. Sappiamo bene quale sia il ruolo importantissimo del monitoraggio di laboratorio per la valutazione dell’efficacia della terapia durante il sanguinamento acuto e per la valutazione della farmacocinetica quando si passa ad un farmaco nuovo.
Da non dimenticare poi che il nostro centro offre un servizio di reperibilità in tutto l’arco delle 24 ore durante il quale un medico ematologo e un laboratorista sono disponibili per qualunque emergenza ed urgenza e in grado di eseguire test specifici per la diagnosi delle coagulopatie.
Dal 1996, mi sono occupata di malattie emorragiche e di emofilia in Italia e in tutto il mondo anche a livello decisionale collaborando con istituzioni quali la società internazionale di emostasi e trombosi (ISTH, la federazione mondiale di emofilia (WFH e il consorzio europeo di emofilia (EHC) E grazie a queste collaborazioni sono tantissimi i progetti a livello europeo che si stanno sviluppando e che vorrei applicare anche in Italia ed in special modo nel nostro Centro.
Dicendo questo mi preme ricordare che il Centro Emofilia oggi è in piena efficienza e di questo devo ringraziare ancora una volta le dottoresse Elena Santagostino ed Elisa Mancuso che comunque hanno dato modo al Centro di essere sempre aggiornato e allo stesso tempo ai pazienti emofilici che sono oltre un migliaio e provengono da tutte le regioni italiane e che richiedono un approccio multidisciplinare e assistenza tra le più disparate. Tra queste vi è anche la diagnosi genetica di portatrice che permette alle donne di effettuare una diagnosi prenatale per capire se il feto sarà affetto da emofilia. Inoltre, recentemente, il nostro laboratorio di genetica è in grado di offrire anche la diagnosi genetica di preimpianto”.
Tra le vostre diverse attività, nella sua esposizione risalta il Master Universitario in Ricerca Clinica.
Può spiegarci in breve di che cosa si tratta?
“La ricerca clinica è un settore in rapido sviluppo ed evoluzione che richiede personale specializzato con adeguate conoscenze e competenze professionali. Il Master è svolto in collaborazione con l’Istituto Mario Negri. Dà la possibilità di far crescere varie figure professionali di medici, biologi, biotecnologi, farmacisti, infermieri, informatici e bioinformatici, che siano interessati ad acquisire conoscenze e una formazione specifica per diventare operatori a vari livelli e nei diversi ruoli che sono previsti nell’ambito degli studi utilizzati nella ricerca clinica. Lo scopo del corso è quello di fornire le basi teoriche e pratiche per impostare il razionale di uno studio clinico, scegliere la metodologia più appropriata, pianificare un protocollo di ricerca, coordinare le diverse fasi di uno studio clinico, interpretare e diffondere correttamente i risultati degli studi clinici.
La cosa importante della quale sono molto fiera, è che il 100% delle persone che hanno partecipato al master hanno già trovato il lavoro ancora prima che il master sia finito.
Potremmo farne una nuova forma educazionale coinvolgendo i medici dell’AICE proprio per l’emostasi e la trombosi”.
Il colloquio con la prof.ssa Peyvandi, come di prammatica in questo periodo, si è svolto attraverso un collegamento via skype al quale erano presenti varie persone.
Una di queste, il dott. Antonino Mancino, direttore medico del nostro giornale, le ha rivolto una domanda specifica ed è questa:
Moltissimi medici ematologi responsabili di Centri Emofilia della mia età (parliamo dagli anni 70 in poi)si sono formati alla scuola del Policlinico. Questa funzione di guida potrebbe appunto ripartire di qui, attraverso sue indicazioni. Sappiamo che AICE, che ne sarebbe preposta, non lo sta facendo o ha tentato di farlo ma non ha ottenuto grossi risultati.
E le associazioni e gli stessi pazienti quale ruolo devono avere a suo parere nei confronti del Centro stesso e dei medici?
“Innanzitutto abbiamo necessità di completare l’accreditamento dei Centri, soprattutto in relazione all’attività che si svolge nei singoli centri nei confronti dei pazienti e che non sia solo una cosa scritta sulla carta.
Un Centro deve avere delle caratteristiche peculiari che devono essere chiare soprattutto in relazione alla capacità dei singoli professionisti, paramedici compresi, devono essere in grado di fare diagnosi e soprattutto di avere le conoscenze adeguate in relazione ai nuovi farmaci. Sono questi i punti fondamentali che devono attualmente esserci in ogni Centro.
L’assistenza all’interno del Centro non deve basarsi soltanto su un singolo medico ma deve fondarsi su una cultura che si è formata negli anni in quel Centro e di un gruppo di medici interscambiabili che possano rispondere prontamente alle esigenze dei pazienti.
Se noi ci basiamo sul singolo medico che si sposta da solo, cosa può fare? Poco o niente, perché è necessario che ci sia una scuola alle spalle. Il Centro Emofilia Angelo Bianchi Bonomi consta di sessanta persone in totale che prestano la loro attività. Nel caso di un paziente che ha un’emorragia acuta, noi dobbiamo essere sicuri che venga trattato immediatamente e che gli vengano offerte le migliori cure possibili. Il paziente che deve eseguire un intervento vuole essere operato da un esperto e non da uno sconosciuto e seguito da un gruppo di medici e laboratoristi che lavorino in armonia.
Un Centro di riferimento deve avere delle caratteristiche ben specifiche ecco perché l’accreditamento è importante.
Ogni Regione deve stabilire quale Centro ha le caratteristiche giuste per essere un Centro emofilia di riferimento che collabora però anche con tutti gli altri centri.
Alla base c’è un problema di informazione delle associazioni in primis e dei pazienti dopo. Nel caso in cui il paziente sia consapevole di quello che gli serve, lui basa le sue conoscenze esclusivamente su quello che gli dice il medico. Mentre, nel caso di un paziente inconsapevole, capisci bene che se non sa cosa gli serve, non sa neanche come cercarlo, non essendo supportato e informato e non sa valorizzare quello che ha a disposizione non essendone a conoscenza.
Una volta i pazienti erano molto informati sulla loro patologia perché vivevano sulla loro pelle le conseguenze disastrose della malattia quando non c’erano le terapie adeguate. Adesso che i pazienti hanno un’ampia scelta di farmaci, hanno i medici specialisti in vari campi che li seguono, ma è necessario che cerchino di avere un’informazione consapevole sul loro stato.
Ho collaborato come responsabile medico nell’European Hemophilia Consortium (EHC) e lì ho imparato veramente tanto perché c’era un rapporto diretto e costruttivo con i pazienti che mi ha fatto crescere professionalmente. Mi farebbe molto piacerebbe si instaurasse sempre questo tipo di rapporto con pazienti e associazioni perché è solo uniti e consapevoli che si può crescere ed essere più forti.
Quando ho ricominciato a visitare i pazienti, ho pensato di cambiare strategia, e rendere sempre il paziente consapevole di farmaco gli viene somministrato, quali sono i suoi benefici e i suoi eventuali effetti collaterali. Quello dell’emofilia, è un mondo che sta mutando velocemente, ed è nostro dovere raccontare tutto questo nel modo più completo, compiuto e semplice possibile. E lo stiamo facendo da mesi, attraverso incontri web che affrontano temi diversi ogni volta, e lo facciamo di persona ogni volta durante le visite.
Ho lavorato con Brian O’Mahony, presidente del European Hemophilia Consortium, e lavorando in sintonia abbiamo fatto arrivare i prodotti long-acting in Europa senza che costassero un centesimo di più rispetto ai prodotti standard e così abbiamo fatto in Irlanda, Inghilterra e ci siamo quasi riusciti anche in Italia.
Però non sono mai riuscita a fare azioni simili in Italia e sarebbe utile che venissi “usata” come un’esperta internazionale”.
Sentiamo parlare di diversi casi di emorragie, di ictus emorragici, ictus ischemici.
In genere l’emofilico è soggetto a ictus emorragico però sta succedendo anche il contrario. Ci chiediamo, si fa abbastanza, se ne parla abbastanza di questi rischi emorragici cerebrali nel paziente emofilico?
O forse è un argomento che non viene trattato abbastanza bene?
Forse non tutti sono pronti o capaci a riconoscere o sapere come comportarsi, perché noi abbiamo visto purtroppo situazioni drammatiche di assistenza che non si è agito per tempo.
“Questo è uno degli argomenti oggi molto discussi e importanti.
Purtroppo l’emorragia cerebrale è ancora la causa più frequente della morte nel paziente emofilico.
Abbiamo cercato di analizzare questi dati a livello internazionale sulla mortalità del paziente che utilizza farmaci nuovi e sarebbe utile lo si facesse anche in Italia .
Stiamo cercando di fare un monitoraggio corretto delle emorragie e degli effetti collaterali, quali gli eventi trombotici o non trombotici dopo l’uso sia di farmaci nuovi che precedenti e di capire se l’efficacia di tutti quanti è come viene riportato oppure inferiore e se hanno una maggior protezione. I primi 2/3 anni di vita del paziente emofilico sono molto importanti ma non dobbiamo dimenticarci l’età adulta è uno dei periodi da tenere in maggior considerazione. Per la valutazione a lungo termine degli eventuali eventi avversi ai nuovi farmaci abbiamo anche sviluppato una app, chiamata mAPPHemo che è disponibile per tutti i pazienti”
Andiamo alla stretta attualità.
Ha parlato della disponibilità di una grande varietà di farmaci; però abbiamo anche la famosa questione sempre più dibattuta dell’equivalenza terapeutica. Cosa mi risponde in proposito?
“Credo che nessuna terapia è equivalente all’altra, ma non solo per l’emofilia, anche per l’ipertensione, il diabete ecc. Ogni corpo reagisce in modo diverso rispetto al farmaco. Noi per 30-40 anni abbiamo utilizzato i prodotti sostitutivi che abbiamo conosciuto bene nell’arco degli anni e abbiamo capito come possiamo utilizzarli nel modo migliore e come possiamo misurarli.
Adesso che stiamo entrato nell’era dove i prodotti rimangono in circolo più a lungo, dobbiamo monitorarli nel tempo in modo che non creino danni, abbiamo anche prodotti che rafforzano il sistema emostatico ma non sono equivalenti al fattore VIII e IX, è un nuovo modello dell’attivazione della coagulazione di cui ancora dobbiamo capire bene il modo di azione e la sua efficacia.
Per questo motivo io vi ho raccontato all’inizio che per me la valutazione e la salute articolare sono fondamentali perché io vorrei essere certa di dare ai pazienti la possibilità di passare da una sintomatologia grave a una lieve con l’uso dei nuovi farmaci e quindi dobbiamo esser sicuri dell’efficacia di questi prodotti innovativi.
Quindi capire di più e personalizzare di più la cura”.
Alla responsabile del Centro di Milano che è in primo piano nel panorama dell’assistenza poniamo un ultimo quesito, o meglio alcuni quesiti legati alla pandemia che stiamo subendo.
1) Quando i medici specialisti saranno meno pressati dall’emergenza, sarà importante cercare di raccogliere quante più informazioni possibili per rispondere alle numerose incognite riguardanti COVID-19 e i pazienti con MEC?
“Siamo tutti impegnati in un enorme sforzo per far sì che l’emergenza Covid non cancelli tutto il resto dei bisogni dei pazienti con malattie rare e per questo il Centro Emofilia di Via Pace non si ferma, anzi, prosegue il suo lavoro per garantire a tutti la massima assistenza possibile. Purtroppo, le difficoltà correlate all’emofilia, e alle altre malattie della coagulazione, non fanno pause. Non si fermano a causa del Covid. Siamo sempre attenti alla cura dei nostri pazienti e abbiamo da poco stilato anche un vademecum sulla gestione dell’eventuale malattia COVID-19 diretto ai nostri pazienti e contestualmente abbiamo anche iniziato un progetto per la valutazione della frequenza di COVID-19 in pazienti con coagulopatie e del suo impatto. Questo progetto prevede proprio da parte dei pazienti la compilazione di un questionario disponibile sul nostro sito (https://cetbianchibonomi.it/ancora-questionario-covid-19-e-coagulopatie-emorragiche-o-trombotiche/) e sempre all’interno del progetto ci stiamo attrezzando anche per la somministrazione di test sierologici in questi pazienti”.
2) Il Centro Emofilia deve continuare a rimanere il primo punto di riferimento per agire prontamente, se necessario, o per ridurre l’accesso in ospedale dove non ci fosse la necessità?
“Assolutamente sì, ed è per questo che abbiamo pensato proprio di stilare il vademecum di cui sopra diretto ai nostri pazienti perché sappiano come affrontare questa emergenza e perché sappiano che siamo sempre il loro punto di riferimento”.
3) La pandemia può essere un’opportunità per riflettere su un cardine della gestione del soggetto con emofilia e cioé l’infusione domiciliare?
“Assolutamente sì, è da sempre un nostro obiettivo e molto si sta facendo a livello europeo per l’attuazione della terapia domiciliare e in questo si inserisce anche la E-health, la terapia digitale per la gestione di determinate problematiche anche a distanza”.
